Трипліксам 10 мг/2,5 мг/5 мг таблетки, в/плів. обол. по 10 мг/2.5 мг/5 мг №30 у конт.

Трипліксам 10 мг/2,5 мг/5 мг таблетки, в/плів. обол. по 10 мг/2.5 мг/5 мг №30 у конт.

В наявності 1шт.

$65.00

Состав

ТРИПЛИКСАМ® 5 мг/1,25 мг/5 мг

Активные компоненты: 1 таблетка содержит периндоприла аргинина 5 мг (соответствует 3,395 мг периндоприла), индапамида 1,25 мг и амлодипина безилата 6,935 мг (соответствует 5 мг амлодипина);

ТРИПЛИКСАМ® 5 мг/1,25 мг/10 мг

Активные компоненты: 1 таблетка содержит периндоприла аргинина 5 мг (соответствует 3,395 мг периндоприла), индапамида 1,25 мг и амлодипина безилата 13,870 мг (соответствует 10 мг амлодипина);

ТРИПЛИКСАМ® 10 мг/2,5 мг/5 мг

Действующие вещества: 1 таблетка содержит периндоприла аргинина 10 мг (соответствует 6,790 мг периндоприла), индапамида 2,5 мг и амлодипина безилата 6,935 мг (соответствует 5 мг амлодипина);

ТРИПЛИКСАМ® 10 мг/2,5 мг/10 мг

Активные компоненты: 1 таблетка содержит периндоприла аргинина 10 мг (соответствует 6,790 мг периндоприла), индапамида 2,5 мг и амлодипина безилата 13,870 мг (соответствует 10 мг амлодипина);

вспомогательные вещества: таблетка: смесь карбоната кальция и крахмала, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, крахмал прежелатинизированный; пленочное покрытие: глицерин, гипромеллоза, макрогол 6000, стеарат магния, диоксид титана (Е 171).

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства:

Трипликсам® 5 мг/1,25 мг/5 мг: белая, продолговатая, покрытая пленочной оболочкой таблетка с тиснением на одной стороне и тиснением на другой.

Трипликсам® 5 мг/1,25 мг/10 мг: белые, продолговатые, покрытые пленочной оболочкой таблетки с тиснением на одной стороне и тиснением на другой.

Трипликсам® 10 мг/2,5 мг/5 мг: белая, продолговатая, покрытая пленочной оболочкой таблетка с тиснением на одной стороне и тиснением на другой.

Трипликсам® 10 мг/2,5 мг/10 мг: белая, продолговатая, покрытая пленочной оболочкой таблетка с тиснением на одной стороне и тиснением на другой.

Фармакотерапевтическая группа

Ингибиторы АПФ, другие комбинации. Периндоприл, амлодипин и индапамид. Код АТХ S09B X01.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Трипликсам представляет собой комбинацию трех гипотензивных компонентов, механизмы действия которых дополняют друг друга в контроле артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией. Периндоприл аргинин – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, индапамид – сульфаниламидный диуретик, амлодипин – ингибитор потока ионов кальция, относящийся к группе дигидропиридинов.

Фармакологическое действие Трипликсама обусловлено свойствами каждого из компонентов в отдельности. Кроме того, комбинация периндоприл/индапамид обуславливает аддитивный синергизм антигипертензивного действия двух компонентов.

Механизм действия. Периндоприл. Периндоприл является ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ингибитор АПФ), АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающее вещество), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и расщепление брадикинина (сосудорасширяющее вещество) до неактивных гептапептидов. В результате ингибирования АПФ происходит снижение секреции альдостерона; повышение активности ренина в плазме крови без негативного влияния альдостерона; снижение общего периферического сопротивления сосудистая обусловлена преимущественным влиянием на сосуды мышц и почек, при этом отсутствует задержка воды и солей или рефлекторная тахикардия, даже в случае длительного лечения.

Периндоприл также снижает артериальное давление у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови.

Периндоприл действует через свой активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты неактивны.

Периндоприл облегчает работу сердца за счет сосудорасширяющего действия на вены (возможно, за счет изменения метаболизма простагландинов), что снижает преднагрузку на сердце и за счет снижения общего сопротивления периферических сосудов уменьшает посленагрузку на сердце.

Исследования у пациентов с сердечной недостаточностью показали, что применение периндоприла приводит к снижению давления наполнения левого и правого желудочков; снижение суммарного сопротивления периферических сосудов; увеличение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса; усиление регионарного кровообращения в мышцах.

Кроме того, значительно улучшаются результаты нагрузочных тестов.

Индапамид. Индапамид представляет собой производное сульфаниламида с индольным кольцом, фармакологически относящееся к тиазидной диуретической группе. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. При этом увеличивается экскреция натрия и хлоридов в мочу и, в меньшей степени, экскреция калия и магния, тем самым увеличивая диурез. Этот механизм обеспечивает гипотензивный эффект.

Амлодипин. Амлодипин является ингибитором потока ионов кальция, относящимся к группе дигидропиридина (блокатор медленных кальциевых каналов или антагонист ионов кальция) и блокирует трансмембранный поток ионов кальция к мышечным клеткам миокарда и гладкой мускулатуре сосудов.

Фармакодинамические эффекты. Периндоприл/индапамид. Комбинация периндоприл/индапамид снижает систолическое и диастолическое давление у пациентов любого возраста с артериальной гипертензией как в положении лежа на спине, так и в положении стоя. Гипотензивное действие препарата является дозозависимым. В клинических исследованиях доказано, что одновременный прием периндоприла и индапамида вызывает синергетический антигипертензивный эффект по сравнению с действием каждого компонента препарата, который назначался как отдельные препараты.

Периндоприл. Периндоприл эффективен при снижении артериального давления при артериальной гипертензии любой степени: легкой, средней и тяжелой. Снижение систолического и диастолического артериального давления наблюдается как в положении лежа на спине, так и в положении стоя. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 4 – 6 ч после однократного приема и сохраняется более 24 ч. Периндоприл имеет высокую частоту окончательной блокады АПФ (около 80%) через 24 часа после приема.

У пациентов, отвечающих на лечение, нормализация артериального давления происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.

Прекращение терапии не сопровождается эффектом отмены.

Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность крупных артерий, корректирует гистоморфометрические изменения артериального сопротивления и уменьшает гипертрофию левого желудочка. В результате добавления тиазидного диуретика, при необходимости, вырабатывается дополнительный синергизм.

Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск гипокалиемии, которая может возникнуть при назначении диуретика в качестве монотерапии.

Индапамид. Антигипертензивный эффект индапамида, применяемого в качестве монотерапии, длится 24 часа. Этот эффект проявляется в дозах, при которых мочегонные свойства минимальны.

Антигипертензивный эффект индапамида связан с улучшением эластичности артерий и снижением артериольного сопротивления и общего периферического сосудистого сопротивления.

Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.

При превышении рекомендуемой дозы антигипертензивный эффект тиазидных и тиазид-подобных диуретиков достигает плато, при этом количество нежелательных эффектов увеличивается. Если лечение неэффективно, дозу препарата увеличивать не следует.

Более того, как показали исследования различной продолжительности (короткой, средней и длительной) у пациентов с артериальной гипертензией, индапамид не влияет на метаболизм липидов (триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности) и не влияет на углеводный обмен даже у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

Амлодипин. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющим действием на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, с помощью которого амлодипин уменьшает стенокардию, до конца не изучен, но известно, что он помогает уменьшить общую ишемию нагрузки за счет следующих двух действий:

Амлодипин расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку); Поскольку частота сердечных сокращений не изменяется, снижение нагрузки на сердце снижает энергозатраты миокарда и его потребность в кислороде;
Амлодипин частично способствует расширению магистральных коронарных артерий и артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных участках миокарда; Такая дилатация увеличивает поступление кислорода в миокард у пациентов с вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала, или вариантная стенокардия).

У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина один раз в сутки обеспечивает клинически выраженное снижение артериального давления в течение 24 часов как в лежачем положении, так и в положении стоя. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой гипотензии.

Амлодипин не связан с негативными метаболическими проявлениями или изменениями уровня липидов плазмы, поэтому может применяться у пациентов с астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Фармакокинетика. Применение периндоприла/индапамида и амлодипина в фиксированной комбинации не изменяет их фармакокинетические свойства по сравнению с их применением.

Периндоприл. После приема внутрь периндоприл быстро всасывается, достигая максимальной концентрации через 1 час (периндоприл является лекарственным средством, а периндоприлат – активным метаболитом). Период полувыведения периндоприла в плазме составляет 1 час. 27% принятой внутрь дозы периндоприла поступает в кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата, периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови Кровь достигается через 3-4 часа.

Поскольку пища снижает превращение периндоприла в периндоприлат и, следовательно, его биодоступность, периндоприл аргинин рекомендуется принимать перорально в виде однократной суточной дозы утром перед едой. Существует линейная зависимость между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме.

Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет примерно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет 20%, в основном ангиотензинпревращающий фермент, и является дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой, а окончательный период полувыведения несвязанной фракции составляет примерно 17 часов. Состояние равновесия достигается через 4 дня.

Экскреция периндоприлата снижена у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. У пациентов с почечной недостаточностью доза должна быть скорректирована в зависимости от степени почечной недостаточности (клиренса креатинина).

Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.

Фармакокинетика периндоприла у пациентов с циррозом печени изменена: печеночный клиренс основной молекулы уменьшается вдвое. Однако количество вырабатываемого периндоприлата не уменьшается. Поэтому таким пациентам не нужно корректировать дозу (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Индапамид. Индапамид быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 1 час после перорального приема. Связывание с белками плазмы составляет 79%. Период полувыведения составляет от 14 до 24 часов (в среднем 18 часов). Повторный прием не вызывает накопления.

Индапамид выводится преимущественно с мочой (70% дозы) и калом (22%) в виде неактивных метаболитов. У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не изменяются.

Амлодипин. При пероральном приеме в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается и достигает максимальной концентрации в крови через 6 – 12 ч после приема. Абсолютная биодоступность составляет от 64 до 80%. Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что около 97,5% циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. Период полувыведения амлодипина в плазме крови составляет примерно 35-50 часов, что дает возможность назначать препарат один раз в сутки. Амлодипин в основном метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, 60% метаболитов выводится с мочой и 10% выводится в неизмененном виде.

Время достижения пиковых концентраций амлодипина в плазме крови одинаково у пожилых и молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста наблюдается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и периода полувыведения. Увеличение AUC и периода полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовало возрастным особенностям исследуемых пациентов.

Имеются очень ограниченные клинические данные о применении амлодипина у пациентов с печеночной недостаточностью. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижен, что приводит к удлинению периода полувыведения и увеличению AUC примерно на 40–60%.

Показания

Трипликсам показан для лечения артериальной гипертензии у пациентов, нуждающихся в лечении периндоприлом, индапамидом и амлодипином в дозах, доступных в фиксированной комбинации.

Противопоказания

Нахождение на гемодиализе;
нелеченая декомпенсированная сердечная недостаточность;
тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин);
умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 60 мл/мин) (для Трипликсама, который содержит комбинацию действующих веществ в дозах 10 мг/2,5 мг/5 мг или 10 мг/2,5 мг/10 мг);
повышенная чувствительность к действующим веществам, другим сульфаниламидным препаратам, производным дигидропиридина, любым другим ингибиторам АПФ или к любым вспомогательным веществам, указанным в разделе «Состав»;
беременность или планирование беременности (см. раздел «Применение во время беременности или лактации»);
ангионевротический отек (ангионевротический отек) в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»);
врожденный или идиопатический ангионевротический отек;
печеночная энцефалопатия;
тяжелая печеночная недостаточность;
Гипокалиемия;
выраженная гипотензия;
шок, в том числе кардиогенный;
обструкция выхода из левого желудочка (например, тяжелый аортальный стеноз);
сердечная недостаточность с нестабильной гемодинамикой после острого инфаркта миокарда;
одновременное применение с препаратами, содержащими действующее вещество алискирен, при наличии у пациента сахарного диабета или почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2) (см. разделы «Особые указания и меры предосторожности при применении» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»);
Одновременное применение с сакубитрилом/валсартаном. Трипликсам следует начинать не ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Особые указания и меры предосторожности при применении» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»);
экстракорпоральная терапия, при которой кровь вступает в контакт с отрицательно заряженными поверхностями (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»);
значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии одной функционирующей почки (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия

Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) комбинацией ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциирована с более высокой частотой побочных реакций, таких как гипотензия, гиперкалиемия и ухудшение функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Препараты, повышающие риск ангионевротического отека. Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, так как повышает риск ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания и меры предосторожности при применении»). Сакубитрил/валсартан следует начинать не ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. Терапию периндоприлом следует начинать не ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и глиптинами (например, линаглиптином, саксаглиптином, ситаглиптином, вилдаглиптином) может увеличить риск ангионевротического отека (см. раздел 4.4).

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Уровень калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, но у некоторых пациентов, принимающих Трипликсам, может возникнуть гиперкалиемия. Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут вызывать гиперкалиемию, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), гепарины, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку триметоприм, как известно, действует как калийсберегающий диуретик, аналогичный амилориду. Одновременное применение этих препаратов повышает риск развития гиперкалиемии. Поэтому одновременное применение Трипликсама с вышеуказанными препаратами не рекомендуется. Если назначается такое одновременное применение, их следует применять с осторожностью и проводить частый контроль уровня калия в сыворотке крови.

Одновременное применение противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Алискирен: Пациенты с сахарным диабетом или нарушениями функции почек подвергаются повышенному риску гиперкалиемии, ухудшения функции почек, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Экстракорпоральная терапия: Экстракорпоральная терапия, при которой кровь вступает в контакт с отрицательно заряженными поверхностями, такая как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например, полиакрилонитрила) и аферез липопротеинов низкой плотности с сульфатом декстрана из-за повышенного риска тяжелых анафилактоидных реакций (см. раздел 4.4). При необходимости Такое лечение следует рассматривать для другого типа диализной мембраны или другого класса антигипертензивных средств.

Не рекомендуется одновременное применение.

Периндоприл/индапамид. Сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в сыворотке крови и увеличении токсичности лития при одновременном приеме ингибиторов лития и АПФ. Одновременный прием периндоприла с препаратами индапамида и лития не рекомендуется. Однако, если такая комбинация доказана, следует тщательно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Периндоприл. Алискирен: У любых других пациентов, как и у пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек, повышен риск гиперкалиемии, ухудшения функции почек, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Из опубликованных данных известно, что у пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина сопровождалось повышением частоты артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшением функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с монотерапией препаратами, воздействующими ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Применение двойной блокады (т.е. комбинации ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II) возможно только в редких случаях при условии тщательного контроля функции почек, уровня калия и артериального давления (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Эстрамустин: повышенный риск побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангионевротический отек).

Калийсберегающие препараты (например, триамтерен, амилорид и др.), соли калия: возникновение гиперкалиемии (потенциально смертельной), особенно у пациентов с нарушением функции почек (аддитивный гиперкалиемический эффект). Эти препараты не рекомендуется применять одновременно с периндоприлом (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»). Однако при необходимости одновременного приема этих веществ их следует применять с осторожностью и проводить частый контроль уровня калия в сыворотке крови. В отношении О применении спиронолактона при сердечной недостаточности см. Спиронолактон. ниже «Сопутствующее использование, требующее особого внимания».

Амлодипин. Дантролен (инфузия): фатальная фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистый коллапс наблюдались в исследованиях на животных в связи с гиперкалиемией после внутривенного введения верапамила и дантролена. Учитывая возможность развития гиперкалиемии, пациентам с установленной или предполагаемой злокачественной гипертермией рекомендуется избегать одновременного приема блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин.

Грейпфрут или грейпфрутовый сок: У некоторых пациентов может наблюдаться повышение биодоступности амлодипина, что приводит к усилению гипотензивного эффекта.

Одновременное применение, требующее особого внимания.

Периндоприл/индапамид. Баклофен усиливает гипотензивный эффект. Следует контролировать артериальное давление и при необходимости корректировать дозу гипотензивного средства.

Периндоприл/индапамид. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе большие дозы ацетилсалициловой кислоты. При одновременном применении ингибиторов АПФ с НПВС, таких как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ-2 и неселективные НПВС, антигипертензивный эффект может быть ослаблен. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВС может привести к повышенному риску ухудшения функции почек, включая возможное развитие острой почечной недостаточности, и повышению уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с ранее существовавшими нарушениями функции почек. Таку Комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пациентов пожилого возраста. Пациенты должны получать водный баланс, а также контролировать функцию почек после начала сопутствующей терапии и при последующем лечении.

Периндоприл. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что одновременное применение ингибиторов АПФ и антидиабетических средств (инсулин, пероральные гипогликемические средства) может приводить к усилению гипогликемического эффекта с риском развития гипогликемии. Это явление чаще возникает в течение первых недель комбинированного лечения и при почечной недостаточности.

У пациентов, принимающих диуретики, особенно с нарушением водно-электролитного обмена, может наблюдаться чрезмерное снижение артериального давления после начала лечения ингибитором АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается при отмене диуретика, увеличении объема циркулирующей крови, приеме соли до начала терапии периндоприлом, которую следует начинать с низких доз с постепенным увеличением. При артериальной гипертензии, при предварительном назначении диуретик может вызвать водно-электролитную недостаточность и должен быть отменен до начала лечения ингибитором АПФ (в этом случае диуретик может быть возобновлен с течением времени) или ингибитором АПФ в низких дозах с постепенным повышением. При застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретика ингибитор АПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно, после снижения дозы диуретика. В любом случае функцию почек (уровень креатинина) следует контролировать в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.

Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон). При одновременном применении эплеренона или спиронолактона в дозах от 12,5 мг до 50 мг в сутки с низкодозными ингибиторами АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов по шкале Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и фракцией выброса < 40%, ранее принимавших ингибиторы АПФ и петлевые диуретики, существует риск развития гиперкалиемии, потенциально смертельной, особенно при несоблюдении рекомендаций по назначению такой комбинации. Прежде чем начать Применение такой комбинации должно быть обеспечено отсутствием гиперкалиемии и нарушения функции почек. Рекомендуется тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно в течение первого месяца лечения и ежемесячно в дальнейшем.

Индапамид. Из-за риска гипокалиемии индапамид следует применять с осторожностью в комбинации с препаратами, которые могут вызвать пароксизмальную желудочковую тахикардию (torsades de pointes), такими как, но не ограничиваясь:

антиаритмические препараты класса Ia (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
антиаритмические средства III класса (например, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилий, соталол);
некоторые нейролептики: фенотиазины (например, хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (например, амисульпирид, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (например, дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (например, пимозид);
другие наркотики (например, бепридил, сизаприд, дифеманил, внутривенное введение эритромицина, галофантрина, мизоластина, моксифлоксацина, пентамидина, спарфлоксацина, внутривенного введения винкамина, метадона, астемизола, терфенадина).

Снижение калия в сыворотке крови следует предотвратить, при необходимости скорректировать, а также контролировать интервал QT.

Амфотерицин В внутривенно, глюкокортикоиды и минералокортикоиды (системное действие), тетракосактид, слабительные (стимулирующие перистальтику) повышают риск снижения уровня калия в сыворотке крови (аддитивный эффект). Уровень калия в сыворотке крови следует контролировать и корректировать по мере необходимости, особенно при одновременном приеме с сердечными гликозидами. Рекомендуется использовать слабительные средства, не стимулирующие перистальтику.

Сердечные гликозиды

Гипокалиемия и/или гипомагниемия способствуют токсичности наперстянки. Рекомендуется контролировать уровень калия, магния в плазме крови и контролировать ЭКГ и при необходимости корректировать лечение.

Аллопуринол. Одновременное применение с индапамидом может увеличить риск развития реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.

Амлодипин. Одновременное применение с известными индукторами CYP3A4 может изменить концентрацию амлодипина в плазме крови. Поэтому следует контролировать артериальное давление и корректировать дозу во время и после одновременного применения с индукторами CYP3A4, в частности с сильными индукторами CYP3A4 (например, рифампицином, зверобоем продырявленным)).

Одновременное применение амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторами протеазы, азольными противогрибковыми препаратами, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может вызвать значительное повышение концентрации амлодипина. Клиническое проявление вышеуказанных фармакокинетических изменений может быть более выраженным у пациентов пожилого возраста. В таких случаях клиническое наблюдение за состоянием пациента и подбор Доза.

Существует повышенный риск развития гипотензии у пациентов, принимающих кларитромицин в комбинации с амлодипином. Таким пациентам рекомендуется тщательное наблюдение.

Одновременное применение, требующее внимания.

Периндоприл/индапамид/амлодипин. Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептики усиливают антигипертензивный эффект и риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Применение других гипотензивных препаратов может вызвать дополнительное снижение артериального давления.

Кортикостероиды, тетракосактид. Ослабление антигипертензивного эффекта (за счет задержки воды и солей при приеме кортикостероидов).

Периндоприл. Антигипертензивные и сосудорасширяющие средства: одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или с другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению артериального давления.

Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессанты, системные кортикостероиды или прокаинамид: одновременное применение с ингибиторами АПФ повышает риск развития лейкопении.

Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивный эффект некоторых анестетиков.

Диуретики (тиазидные и петлевые): предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может вызвать обезвоживание, что увеличивает риск развития гипотензии в начале терапии периндоприлом.

Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

При одновременном применении ингибиторов АПФ, включая периндоприл, и инъекционное золото (ауротиомалат натрия), иногда сообщалось о реакциях, сходных с теми, которые возникают при приеме нитратов (симптомы: покраснение лица (приливы), тошнота, рвота и гипотензия).

Индапамид. Метформин может вызывать лактоацидоз из-за возможного развития функциональной почечной недостаточности, связанной с применением диуретиков, особенно петлевых. Метформин не следует назначать, если уровень креатинина в плазме превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

В случае обезвоживания, связанного с применением диуретиков, повышается риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении больших доз йодсодержащих контрастных средств. Перед приемом последних необходимо восстановить водный баланс.

Соли кальция: существует риск гиперкальциемии из-за снижения выведения кальция с мочой.

Циклоспорин: существует риск повышения уровня креатинина, не влияющего на уровень циркулирующего циклоспорина, даже если нет дефицита воды и натрия.

Амлодипин: В клинических исследованиях взаимодействия было показано, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.

Такролимус: Существует риск повышения концентрации такролимуса в плазме крови при одновременном применении с амлодипином. Чтобы избежать токсичности такролимуса при совместном применении с амлодипином, необходимо контролировать его уровень в плазме крови и при необходимости корректировать его дозу.

Механистические ингибиторы рапамицина (mTOR). Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A. Амлодипин является ингибитором CYP3A слабого действия. При одновременном применении с ингибиторами mTOR амлодипин может усиливать эффект последних.

Исследования взаимодействия циклоспорина и амлодипина не проводились на здоровых добровольцах или в других популяциях, за исключением пациентов с трансплантацией почки, у которых наблюдалось увеличение вариаций минимальной концентрации циклоспорина (в среднем от 0 до 40%). У пациентов с трансплантацией почки, получающих амлодипин, следует контролировать уровень циклоспорина в крови и при необходимости снижать дозу.

Применение амлодипина кратно 10 мг в комбинации с 80 мг симвастатина привело к увеличению концентрации симвастатина на 77% по сравнению с монотерапией. Пациентам, принимающим амлодипин, следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг в сутки.

Особенности применения

Все следующие предостережения для каждого компонента препарата также относятся к фиксированной комбинации Трипликсама.

Литий. Одновременное применение лития и комбинации периндоприла/индапамида, как правило, не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Имеются данные о том, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Поэтому применение двойной блокады РААС за счет комбинации ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»). При лечении сопутствующими Применение двух РААС-блокаторов считается абсолютно необходимым, оно может происходить только под наблюдением специалиста и при условии частого тщательного контроля функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.

Калийсберегающие препараты, калийсодержащие пищевые добавки или заменители калийной соли.

Одновременное применение периндоприла с калийсберегающими препаратами или калийсодержащими пищевыми добавками или заменителями калийной соли, как правило, не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. Сообщалось о нейтропении, агранулоцитозе, тромбоцитопении и анемии у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек при отсутствии факторов риска нейтропения встречается редко. Периндоприл следует применять с большой осторожностью у пациентов с коллагеновой болезнью, во время иммуносупрессивной терапии, аллопуринол, прокаинамид или комбинацию этих факторов, особенно при нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов развились серьезные инфекционные заболевания заболевания, в ряде случаев резистентные к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов. Кроме того, пациенты должны быть проинформированы о том, что они должны сообщать своему врачу о любых проявлениях инфекционного заболевания (например, боль в горле, лихорадка) (см. раздел «Побочные эффекты»).

Реноваскулярная гипертензия. Пациенты с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии одной функционирующей почки подвержены повышенному риску развития гипотензии и почечной недостаточности на фоне лечения ингибиторами АПФ (см. раздел «Противопоказания»). Применение диуретиков может быть предрасполагающим фактором. Снижение функции почек может проявляться лишь незначительными изменениями креатинина сыворотки крови, даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии.

Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Сообщалось о редких случаях ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани при применении ингибиторов АПФ, включая периндоприл. Это может произойти в любой момент во время лечения.

В таких случаях прием периндоприла следует срочно прекратить и установить необходимое наблюдение до полного исчезновения симптомов. Если отек распространяется только на лицо и губы, состояние пациента обычно улучшается без терапии, и антигистаминные препараты могут помочь для облегчения симптомов.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Если отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань с возможностью обструкции дыхательных путей, срочно необходима неотложная терапия, которая может включать подкожное введение адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или ведение дыхательных путей.

Сообщалось, что ингибиторы АПФ с большей вероятностью вызывают ангионевротический отек у чернокожих людей по сравнению с пациентами других рас.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не был связан с ингибиторами АПФ, подвергаются повышенному риску ангионевротического отека при приеме ингибиторов АПФ (см. раздел «Побочные эффекты»).

Редкие случаи ангионевротического отека кишечника имели место у пациентов, получавших ингибиторы АПФ. У этих пациентов были боли в животе (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях ранее ангионевротического отека лица не наблюдалось, а уровни С-1-эстеразы были в пределах нормы. Диагноз ангионевротического отека кишечника ставился с помощью компьютерной томографии, УЗИ или хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезли. При проведении дифференциальной диагностики болей в животе, возникающих у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует учитывать возможность ангионевротического отека кишечника.

Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска ангионевротического отека (см. Врез 4.4).

Сакубитрил/валсартан следует начинать не ранее, чем через 36 ч после приема последней дозы периндоприла. При прекращении лечения сакубитрилом/валсартаном терапию периндоприлом следует начинать не ранее, чем через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).

Одновременное применение ингибиторов АПФ с ингибиторами нейтральной эндопептидазы (НЭП) (например, рацекадотрилом), ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и глиптинами (например, линаглиптином, саксаглиптином, ситаглиптином, вилдаглиптином) может привести к повышенному риску ангионевротического отека (например, отека дыхательных путей или языка, с нарушением дыхания или без него) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими формами» взаимодействия»). Следует проявлять осторожность при начале лечения рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и глиптинами (например, линаглиптином, саксаглиптином, ситаглиптином, вилдаглиптином) у пациентов, уже использующих ингибиторы АПФ.

Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизирующей терапии. Сообщалось о единичных случаях длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у пациентов, получавших ингибиторы АПФ на фоне десенсибилизирующего лечения препаратами, содержащими яд насекомых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью у пациентов с аллергией после десенсибилизации и избегать во время иммунотерапии препаратами, содержащими токсические вещества животного происхождения.

Однако у пациентов, нуждающихся как в ингибиторах АПФ, так и в десенсибилизирующей терапии, таких реакций можно избежать, временно прекратив прием ингибитора АПФ по крайней мере за 24 часа до десенсибилизации.

Анафилактоидные реакции при плазмаферезе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В редких случаях опасные для жизни анафилактоидные реакции возникали у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время плазмафереза ЛПНП с использованием декстранссульфата. Развития последнего можно избежать, если перед каждым плазмаферезом временно прекращать лечение ингибитором АПФ.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось о случаях анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время гемодиализа с использованием полиакриловых мембран с высокой пропускной способностью (например, AN 69®). У таких пациентов следует использовать другой тип диализной мембраны или другой класс антигипертензивных препаратов.

Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не реагируют на лечение гипотензивными препаратами, действующими путем угнетения ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому применять данный препарат таким пациентам не рекомендуется.

Беременность. Ингибиторы АПФ не следует назначать во время беременности. Если продолжение лечения ингибиторами АПФ считается обязательным, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на альтернативные антигипертензивные препараты, имеющие доказанные данные о безопасности для применения во время беременности. Если беременность была диагностирована, лечение ингибитором АПФ следует немедленно прекратить и, при необходимости, заменить другим альтернативным лекарственным средством, разрешенным к применению беременным женщинам (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или лактации»).

Печеночная энцефалопатия. У пациентов с нарушениями функции печени применение тиазидных и тиазид-подобных диуретиков, особенно при электролитном дисбалансе, может вызвать печеночную энцефалопатию, которая может прогрессировать до комы. В этом случае диуретики следует немедленно прекратить.

Фотосенсибилизация. Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации у пациентов, принимавших тиазидные и тиазид-подобные диуретики (см. раздел «Побочные эффекты»). В случае возникновения таких реакций рекомендуется прекратить лечение диуретиками. При необходимости возобновления приема диуретиков уязвимые участки следует защитить от солнца или искусственных источников ультрафиолета.

Функция почек. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 60 мл/мин) противопоказана терапия препаратом Трипликсам, содержащим комбинацию периндоприл/индапамид в дозах 10 мг/2,5 мг (т.е. Трипликсам 10 мг/2,5 мг/5 мг и 10 мг/2,5 мг/10 мг). Если у некоторых пациентов с артериальной гипертензией отсутствуют признаки поражения почек, лабораторные результаты анализы крови показывают признаки функциональной почечной недостаточности, лечение препаратом следует прекратить; Возможно возобновление лечения меньшей дозой или только одним из ее компонентов. Таким пациентам следует проводить частый контроль уровня калия и креатинина: через 2 недели после начала лечения и в последующем каждые два месяца в период терапевтической стабилизации. Случаи почечной недостаточности наблюдались в основном у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или нарушениями функции почек, включая стеноз почечной артерии.

Данная комбинация не рекомендуется применять пациентам с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерий одной функционирующей почки.

Риск развития артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при сердечной недостаточности, дефиците воды и электролитов и т.д.): значительная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдалась в основном в сочетании с периндоприлом при выраженном дефиците воды и электролитов (строгая бессолевой диета или длительное лечение диуретиками), у пациентов с исходно низким артериальным давлением, при стенозе почечной артерии, застойной сердечной недостаточности или у пациентов с циррозом печени печени при отеках и асците.

Блокирование этой системы ингибитором АПФ, особенно во время приема первой дозы и в течение первых двух недель лечения, может вызвать резкое снижение артериального давления и/или повышение креатинина плазмы, что свидетельствует о наличии функциональной почечной недостаточности. Иногда она может иметь острое начало и очень редко проявляться в любое время. В таких случаях лечение следует начинать с меньшей дозы и постепенно увеличивать. У пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями значительное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Тиазидные и тиазид-подобные диуретики наиболее эффективны, если почечная недостаточность отсутствует или она незначительна (креатинин примерно ниже 25 мг/л, т.е. 220 мкмоль/л, у взрослых).

У пожилых пациентов уровень креатинина в плазме должен соответствовать возрасту, массе тела и полу. Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия из-за диуретиков в начале лечения, приводит к снижению клубочковой фильтрации. В результате может наблюдаться повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Такая транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет побочных эффектов у пациентов с нормальной функцией почек, но может усугубить уже существующую почечную недостаточность.

У пациентов с почечной недостаточностью амлодипин можно применять в обычных дозах. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью почечной недостаточности.

Исследований по применению фиксированной комбинации Трипликсама у пациентов с нарушением функции почек не проводилось. Для пациентов с нарушением функции почек дозировка фиксированной комбинации Трипликсама должна соответствовать отдельно подобранным дозам монокомпонентов.

Гипотония, дефицит воды и электролитов. Существует риск внезапного падения артериального давления у пациентов с ранее существовавшим дефицитом натрия (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии). Поэтому необходим систематический мониторинг клинических признаков дефицита воды и электролитов, который может возникнуть на фоне интеркуррентной рвоты или диареи. У таких пациентов следует регулярно контролировать уровень электролитов в сыворотке крови.

При возникновении тяжелой гипотензии может потребоваться внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида. Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата. После восстановления объема циркулирующей крови (БЦН) и нормализации артериального давления лечение можно начинать с более низкой дозы или одного из компонентов препарата.

Изначально снижение концентрации натрия может протекать бессимптомно, поэтому очень важно регулярно контролировать этот показатель в лабораторных условиях. Более частое наблюдение необходимо пациентам пожилого возраста и пациентам с циррозом печени (см. разделы «Побочные эффекты» и «Передозировка»).

Любое лечение диуретиками может вызвать гипонатриемию, иногда с очень серьезными последствиями. Гипонатриемия в сочетании с гиповолемией может привести к обезвоживанию и ортостатической гипотензии. Одновременная потеря ионов хлора может привести к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу; Частота и выраженность этого эффекта незначительны.

Уровень калия. Лечение комбинацией индапамида с периндоприлом и амлодипином не исключает возможности развития гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и в случае с любым гипотензивным препаратом с диуретиком, следует регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.

У некоторых пациентов наблюдалось повышение концентрации калия в плазме крови на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла. Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию, поскольку они ингибируют высвобождение альдостерона. У пациентов с нормальной функцией почек этот эффект обычно незначителен. Факторы риска гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст старше 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как обезвоживание, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), добавок калия или заменителей калийной соли; применение других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в сыворотке крови (например, гепарин, ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол), и особенно антагонистов альдостерона или блокаторов рецепторов ангиотензина. Применение добавок калия, калийсберегающих диуретиков или заменителей калийных солей также может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Гиперкалиемия может вызывать серьезные, иногда смертельные, аритмии. Пациентам, принимающим ингибиторы АПФ, следует с осторожностью применять калийсберегающие диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина, а также проводить мониторинг уровня калия в сыворотке крови и функции почек. Если одновременный прием периндоприла и любого из вышеперечисленных веществ считается целесообразным, их следует применять с осторожностью, часто контролируя уровень калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).

Истощение калия при гипокалиемии является основным риском при приеме тиазидов и тиазид-подобных диуретиков. Гипокалиемия может вызвать мышечные расстройства. Сообщалось о случаях рабдомиолиза, преимущественно с сопутствующей тяжелой гипокалиемией. Следует избегать риска низкого уровня калия (< 3,4 ммоль/л) у пациентов с высоким риском (пожилые и/или истощенные пациенты, независимо от того, принимают ли они много лекарств или нет, пациенты с циррозом, сопровождающимся отеками и асцитом, пациенты с ишемической болезнью сердца и пациенты с сердечной недостаточностью). При возникновении гипокалиемии повышается кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск развития аритмий. Пациенты с удлиненным интервалом QT врожденного или ятрогенного происхождения также находятся в группе риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, может способствовать тяжелым нарушениям сердечного ритма, включая пароксизмальную желудочковую тахикардию, которая может привести к летальному исходу.

Во всех этих случаях необходим более частый контроль уровня калия в сыворотке крови. Первое определение этого показателя должно быть произведено в течение первой недели лечения.

При снижении уровня калия в сыворотке крови необходима его коррекция. Гипокалиемия, обнаруженная в сочетании с низкой концентрацией магния в сыворотке крови, может быть невосприимчивой к лечению, если уровень магния в сыворотке крови не корректируется.

Уровень кальция. Тиазидные и тиазид-подобные диуретики могут снижать экскрецию кальция с мочой и приводить к умеренному и преходящему повышению уровня кальция в плазме. Значительно повышенный уровень кальция может быть результатом ранее не диагностированного гиперпаратиреоза. В таких случаях лечение следует прекратить до тех пор, пока не будет изучена функция паращитовидных желез (см. раздел «Побочные эффекты»).

Магний в плазме крови. Было показано, что тиазиды и родственные диуретики, включая индапамид, увеличивают экскрецию магния с мочой, что может вызвать гипомагниемию (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия» и «Побочные эффекты»).

Реноваскулярная гипертензия. Лечением реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Тем не менее, ингибиторы АПФ могут быть полезны пациентам с реноваскулярной гипертензией, которые ожидают хирургического вмешательства, или если такая операция невозможна.

Если Трипликсам назначается пациентам с диагнозом или подозрением на стеноз почечной артерии, терапию следует начинать в условиях стационара с низких доз и контроля функции почек и уровня калия. У некоторых пациентов наблюдалось развитие функциональной почечной недостаточности, которая была обратимой после прекращения лечения.

Кашлять. Сообщалось о сухом кашле во время лечения ингибиторами АПФ. Этот кашель является продолжительным и проходит после отмены препарата. При возникновении данного симптома следует учитывать ятрогенную этиологию кашля. Если ингибитор АПФ по-прежнему предпочтителен, можно рассмотреть возможность продолжения терапии.

Атеросклероз. Риск развития гипотензии существует у всех пациентов, но особую осторожность следует проявлять при назначении периндоприла пациентам с ишемической болезнью сердца или церебральной недостаточностью. В таких случаях лечение следует начинать с низкой дозы.

Гипертонический криз. Безопасность и эффективность амлодипина у пациентов с гипертоническим кризом не изучались.

Сердечная недостаточность/тяжелая сердечная недостаточность. Амлодипин следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью. В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (Функциональная ассоциация сердечной недостаточности Нью-Йорка (NYHA) класс III, IV) частота ангионевротического отека была выше при приеме амлодипина по сравнению с плацебо. Необходимы блокаторы кальциевых каналов, в том числе амлодипин С осторожностью назначают пациентам с застойной сердечной недостаточностью, так как они повышают риск сердечно-сосудистых событий и смерти.

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV степень) лечение следует начинать под наблюдением врача со сниженной начальной дозы. Лечение блокаторами β у пациентов с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью не следует прекращать: к β-адреноблокатору добавляют ингибитор АПФ.

Стеноз аортального или митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия. Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью у пациентов с обструкцией выхода левого желудочка.

Больные сахарным диабетом. У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (из-за склонности к спонтанному повышению уровня калия) лечение следует начинать под наблюдением врача со сниженной начальной дозы.

У пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные гипогликемические препараты или получающих инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ.

У пациентов с сахарным диабетом важно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно при низком уровне калия.

Расовые признаки. Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, вероятно, менее эффективен в снижении артериального давления у чернокожих пациентов с гипертонией, чем у пациентов других рас, возможно, из-за низкого уровня ренина в крови этих пациентов.

Хирургическое вмешательство/анестезия. Ингибиторы АПФ могут вызвать гипотензию во время анестезии, особенно при использовании анестетика, снижающего артериальное давление. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ длительного действия, такими как периндоприл, рекомендуется прекратить прием препарата за сутки до операции, если это возможно.

Печеночная дисфункция. В редких случаях ингибиторы АПФ ассоциируются с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и развивается в транзиторный некроз печени, иногда со смертельным исходом. Механизм развития этого синдрома неизвестен. Пациенты, у которых развивается желтуха или значительное повышение уровня печеночных ферментов на фоне приема ингибитора АПФ, должны прекратить прием ингибитора АПФ и пройти соответствующее медицинское обследование и лечение (см. раздел «Побочные эффекты»).

Пациенты с печеночной недостаточностью имеют удлиненный период полувыведения амлодипина и более высокий уровень AUC; Рекомендаций по дозировке нет. Лечение амлодипином следует начинать с самой низкой дозы, с осторожностью в начале терапии и при повышении дозы. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью может потребоваться постепенная коррекция дозы и тщательное наблюдение.

Исследований по применению фиксированной комбинации Трипликса у пациентов с печеночной недостаточностью не проводилось. Поскольку известно действие отдельных компонентов фиксированной комбинации Трипликсама, препарат противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью и должен применяться с осторожностью при легкой и умеренной печеночной недостаточности.

Мочевая кислота. Пациенты с повышенным уровнем мочевой кислоты могут иметь тенденцию к увеличению количества приступов подагры.

Пациенты пожилого возраста. Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия. Для снижения риска внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальная доза корректируется в соответствии с реакцией артериального давления на лечение. Повышение дозы у пациентов пожилого возраста следует проводить с осторожностью (см. раздел «Способ применения и дозы» и подраздел «Фармакокинетика»).

Вспомогательные вещества. Уровень натрия. Трипликсам содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на таблетку, т.е. практически «не содержит натрия».

Хориоидальный выпот, острая близорукость (близорукость) и вторичная закрытоугольная глаукома. Сульфаниламидсодержащие препараты или производные сульфаниламидов могут вызывать идиосинкразическую реакцию, вызывающую хориоидальный выпот с дефектом поля зрения, транзиторную миопию и острую закрытоугольную глаукому. Симптомы включают острое начало снижения остроты зрения или боль в глазах и обычно возникают в течение нескольких часов или недель после начала приема препарата. Нелеченая острая закрытоугольная глаукома может привести к необратимой потере зрения. Основным методом лечения является Прекратить прием препарата следует как можно скорее. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться немедленное медикаментозное или хирургическое лечение. Факторы риска острой закрытоугольной глаукомы могут включать аллергию на сульфаниламид или пенициллин в анамнезе.

Спортсменов. Спортсмены должны иметь в виду, что этот препарат содержит активный ингредиент, который может дать положительный результат антидопингового теста.

Беременность и лактация

Беременность. Трипликсам противопоказан при беременности (см. раздел «Противопоказания»).

Периндоприл. Применение ингибиторов АПФ противопоказано во время беременности. Эпидемиологические данные о риске тератогенных эффектов, обусловленных ингибиторами АПФ в течение первого триместра беременности, неубедительны, поэтому нельзя исключать незначительное увеличение риска. Препарат противопоказан беременным женщинам или женщинам, планирующим забеременеть. Если продолжение лечения ингибиторами АПФ считается обязательным, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на альтернативные антигипертензивные препараты с доказанными данными о безопасности для применения во время беременности. Если беременность подтверждается во время лечения ингибитором АПФ, его применение должно быть немедленно прекращено и заменено другим альтернативным лекарственным средством, одобренным для применения у беременных женщин.

Известно, что прием ингибиторов АПФ во втором и третьем триместрах беременности приводит к фетотоксичности (снижение функции почек, маловодие, замедление формирования костной ткани черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если женщина принимает ингибиторы АПФ со второго триместра беременности, ребенку рекомендуется пройти ультразвуковое исследование функции почек и костей черепа. Новорожденные, матери которых принимали ингибиторы АПФ во время беременности, должны находиться под тщательным наблюдением для своевременной выписки и коррекции артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Индапамид. Данные о применении индапамида при беременности ограничены (менее 300 случаев). Длительное применение тиазидного диуретика в третьем триместре беременности может привести к снижению объема циркулирующей крови и маточно-плацентарного кровоснабжения, что может вызвать ишемию фетоплаценты и задержку роста плода. Кроме того, у новорожденных иногда наблюдались гипогликемия и тромбоцитопения. Исследования на животных не обнаружили прямого или косвенного токсического воздействия на репродуктивную функцию Особенность.

Амлодипин. Безопасность применения амлодипина у беременных женщин не установлена. В исследованиях на животных было обнаружено токсическое воздействие на репродуктивную функцию при введении высоких доз.

Кормление грудью. Трипликсам не рекомендуется применять в период грудного вскармливания.

Периндоприл. Применение периндоприла в период грудного вскармливания не рекомендуется из-за отсутствия данных. В частности, при грудном вскармливании новорожденного или недоношенного ребенка следует назначать альтернативное лечение с подтвержденным профилем безопасности при грудном вскармливании.

Индапамид. Информации о выведении индапамида/метаболитов в грудное молоко недостаточно. Может развиться гиперчувствительность к производным сульфаниламидов и гипокалиемия. Нельзя исключать риск для новорожденных/младенцев.

Индапамид является тиазидоподобным диуретиком, применение которого в период грудного вскармливания связано со снижением и подавлением лактации.

Амлодипин. Амлодипин проникает в грудное молоко. Доля исходной дозы, получаемой матерью младенцем, оценивалась в межквартильный диапазон от 3% до 7%, с максимумом 15%. Влияние амлодипина на младенцев неизвестно.

Плодородие. Периндоприл и индапамид. Исследования репродуктивной токсичности не обнаружили влияния на фертильность самок и самцов животных. Не ожидается никакого влияния на фертильность человека.

Амлодипин. Сообщалось о обратимых биохимических изменениях в головке сперматозоида у некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов. Клинических данных о потенциальном влиянии амлодипина на фертильность недостаточно. Известно, что в ходе исследования на животных было обнаружено негативное влияние препарата на фертильность самцов.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Исследования влияния Трипликсама на способность управлять автомобилем или работать с другими автоматизированными системами не проводились.

Периндоприл и индапамид не влияют на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Но у некоторых пациентов могут возникать индивидуальные реакции, связанные со снижением артериального давления.

Амлодипин может оказывать незначительное или умеренное влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами. Может наблюдаться нарушение реакции, если пациент испытывает головокружение, головную боль, слабость, усталость или тошноту. В результате может быть нарушена способность управлять транспортными средствами и работать с другими автоматизированными системами. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Способ применения и дозы

Для перорального применения.

1 таблетка Трипликсама в день в виде разовой дозы, желательно утром перед едой.

Применение фиксированной комбинации не предназначено для начальной терапии.

При необходимости может быть изменена доза фиксированной комбинации Трипликсама или рекомендована индивидуальная коррекция дозы для каждого компонента.

Особые группы пациентов.

Пациентам с нарушениями функции почек (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания и меры предосторожности при применении»)При выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина – 30-60 мл/мин) противопоказано назначение Трипликсама в дозах 10 мг/2,5 мг/5 мг и 10 мг/2,5 мг/10 мг. Плановое медицинское наблюдение должно включать частый контроль уровня креатинина и калия Кровь.

Пациенты пожилого возраста (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»)Следует отметить, что экскреция периндоприлата снижена у пациентов пожилого возраста (см. подраздел «Фармакокинетика»). Назначение Трипликсама пациентам пожилого возраста возможно с учетом функции почек (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с нарушениями функции печени (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания и меры предосторожности при применении» и подраздел «Фармакокинетика»). У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью лечение Трипликсамом противопоказано. Трипликсам следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести из-за отсутствия рекомендаций по дозировке амлодипина.

Дети

Нет данных о безопасности и эффективности Трипликсама у детей, поэтому он не применяется в этой возрастной группе.

Передозировка

Данных о передозировке Трипликсамом у людей нет.

Для комбинации периндоприл/индапамид наиболее частой побочной реакцией при передозировке является гипотензия, которая иногда может сопровождаться тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, олигурией, которая может прогрессировать до анурии (вследствие гиповолемии). Может возникнуть дисбаланс жидкости и электролитов (снижение уровня натрия и калия в сыворотке крови).

Меры первой помощи включают быстрое выведение препарата из организма: промывание желудка и/или введение активированного угля, а затем восстановление водно-электролитного баланса в условиях стационара до тех пор, пока эти показатели не вернутся к нормальным пределам.

При возникновении значительной гипотензии пациента следует поместить в горизонтальное положение с низким изголовьем. При необходимости внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида или используют любой другой метод восстановления объема крови.

Периндоприлат, активная форма периндоприла, может быть выведен из организма с помощью гемодиализа (см. подраздел «Фармакокинетика»).

Данные о преднамеренной передозировке амлодипина у человека ограничены.

Исходя из имеющихся данных, можно предположить, что прием очень больших доз приведет к чрезмерной периферической вазодилатации и рефлекторной тахикардии. Сообщалось о тяжелой, предположительно длительной системной гипотензии и смертельном шоке.

В редких случаях сообщалось о некардиогенном отеке легких как последствие передозировки амлодипина, который может проявляться с отсроченным началом (от 24 до 48 часов после введения) и требовать искусственной вентиляции легких. Ранняя реанимация (включая перегрузку жидкостью) для поддержания перфузии и сердечного выброса может привести к ускорению.

Клинически значимая гипотензия, вызванная передозировкой амлодипина, требует активной сердечно-сосудистой помощи, включая частый мониторинг сердечной и дыхательной функции, горизонтальное положение пациента с приподнятыми нижними конечностями и контроль объема циркулирующей крови и диуреза.

Назначение сосудосуживающего средства может быть полезным для восстановления тонуса сосудов и артериального давления, если нет противопоказаний. Внутривенное введение глюконата кальция может помочь обратить вспять последствия блокады кальциевых каналов.

В некоторых случаях целесообразно промывание желудка. Исследование на здоровых добровольцах продемонстрировало, что скорость всасывания амлодипина в организме снижается из-за применения активированного угля через 2 часа после приема внутрь 10 мг амлодипина. Поскольку амлодипин имеет высокий уровень связывания с белками крови, гемодиализ признан неэффективным.

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными реакциями, наблюдаемыми при приеме периндоприла, индапамида и амлодипина в отдельности, являются: гипокалиемия, головокружение, головная боль, парестезии, сонливость, дисгевзия, нарушения зрения, диплопия, звон в ушах, головокружение, сердцебиение, приливы, гипотония (и сопутствующие симптомы), кашель, одышка, желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, запоры, диарея, диспепсия, тошнота, рвота, изменение ритма кишечника), зуд, кожная сыпь, макулопапулезная сыпь, мышечные спазмы, отек лодыжки, астения, отек и усталость.

Во время лечения периндоприлом, индапамидом или амлодипином наблюдались следующие побочные реакции, которые распределяются по частоте следующим образом: очень часто (≥ 1/10); распространенные (≥ 1/100, < 1/10); редкие (> 1/1000, < 1/100); редкие (> 1/10000, < 1/1000); очень редкие (< 1/10000); частота неизвестна (не может быть определена по имеющейся информации).

Инфекции и инвазии. Ринит: периндоприл – очень редко, амлодипин – редко.

Эндокринные нарушения. Синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона (СИАДГ): периндоприл - редко.

Нарушения кровообращения и лимфатической системы. Эозинофилия: периндоприл – редко*; агранулоцитоз: периндоприл и индапамид – очень редко; апластическая анемия: индапамид – очень редко; панцитопения: периндоприл – очень редко; лейкопения: периндоприл, индапамид, амлодипин – очень редко; нейтропения: периндоприл – очень редко; гемолитическая анемия: периндоприл, индапамид – очень редко; тромбоцитопения: Периндоприл, Индапамид, Амлодипин – очень редко.

Нарушения иммунной системы. Реакции гиперчувствительности: амлодипин – очень редко, индапамид – нечасто.

Обмен веществ и нарушения обмена веществ. Гипокалиемия: индапамид – часто, гипогликемия: периндоприл – редко*; гиперкалиемия, которая проходит после прекращения приема: периндоприл – редко*; гипонатриемия: периндоприл – редко*, индапамид – редко; гипохлоремия: индапамид – редко; гипомагниемия: индапамид – редко; гипергликемия: амлодипин – очень редко; Гиперкальциемия: индапамид – очень редко.

Психические расстройства. Бессонница: амлодипин – редко; изменения настроения (включая тревогу): амлодипин, периндоприл – редко; депрессия: амлодипин – редко, периндоприл – редко*; нарушения сна: периндоприл – редко; спутанность сознания: периндоприл – очень редко, амлодипин – редко.

Расстройства нервной системы. Головокружение: периндоприл и амлодипин – часто; головная боль: периндоприл и амлодипин – часто, индапамид – редко; парестезии: периндоприл – часто, индапамид – редко, амлодипин – редко; сонливость: периндоприл – редко*, амлодипин – часто; гипестезия: амлодипин – редко; дисгевзия: периндоприл – часто, амлодипин – редко; тремор: амлодипин – редко; обморок: периндоприл – редко*, индапамид – неизвестен, амлодипин – редко;

артериальная гипертензия: амлодипин – очень редко; периферическая невропатия: амлодипин – очень редко; экстрапирамидные расстройства (экстрапирамидный синдром): амлодипин – частота неизвестна; инсульт, возможно, из-за чрезмерного снижения артериального давления у пациентов с высоким риском: периндоприл – очень редко; Печеночная энцефалопатия может возникать при печеночной недостаточности: индапамид – частота Неизвестный.

Заболевания глаз. Нарушения зрения: периндоприл и амлодипин – часто, индапамид – частота неизвестна; острая закрытоугольная глаукома: индапамид – частота неизвестна; хориоидальный выпот: индапамид – частота неизвестна; диплопия: амлодипин – часто; близорукость: индапамид – частота неизвестна; нечеткость зрения: индапамид – частота неизвестна.

Из органов слуха и лабиринта уха. Тиннитус: периндоприл – часто, амлодипин – редко; головокружение: периндоприл – часто, индапамид – редко.

Со стороны сердца. Сердцебиение: периндоприл – редко*, амлодипин – часто; тахикардия: периндоприл – редко*; стенокардия: периндоприл – очень редко; аритмия (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий): периндоприл и индапамид – очень редко, амлодипин –необыкновенно; Инфаркт миокарда может возникнуть в результате чрезмерного снижения АД у пациентов высокого риска: периндоприл и амлодипин – очень редко; пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes), которая может привести к летальному исходу: индапамид – частота неизвестна.

Сосудистые нарушения. Приливы: амлодипин – часто, периндоприл – редко*; артериальная гипотензия (и связанные с ней симптомы): периндоприл – часто, индапамид – очень редко, амлодипин – редко; васкулит: периндоприл – редко*, амлодипин – очень редко; феномен Рейно: периндоприл – не известен.

Нарушения со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения. Кашель: периндоприл – часто, амлодипин – редко; одышка: периндоприл и амлодипин – часто; бронхоспазм: периндоприл – редко; эозинофильная пневмония: периндоприл – очень редко.

Расстройства пищеварительной системы. Боль в животе: периндоприл и амлодипин – часто; запор: периндоприл и амлодипин – часто, индапамид – редко; диарея: периндоприл и амлодипин – часто; диспепсия: периндоприл и амлодипин – часто; тошнота: периндоприл и амлодипин – часто, индапамид – редко; рвота: периндоприл – часто, индапамид и амлодипин – часто; рвота: периндоприл – часто, индапамид и амлодипин – нечасто; сухость во рту: периндоприл и амлодипин – редко, индапамид – редко; изменение ритма кишечника: амлодипин – часто; гиперплазия десен: амлодипин – очень редко; панкреатит: периндоприл, индапамид и амлодипин – очень редко; гастрит: амлодипин – очень редко.

Гепатобилиарные расстройства. Гепатиты: периндоприл и амлодипин – очень редко, индапамид – не известен; желтуха: амлодипин – очень редко; печеночная недостаточность: индапамид – очень редко.

Заболевания кожи и подкожной клетчатки. зуд: периндоприл – часто, амлодипин – редко; сыпь: периндоприл – часто, амлодипин – редко; макулопапулезная сыпь: индапамид – часто; крапивница: периндоприл и амлодипин – редко, индапамид – очень редко; ангионевротический отек: периндоприл – редко, индапамид и амлодипин – очень редко; алопеция: амлодипин – редко; пурпура: индапамид и амлодипин – редко; обесцвечивание кожи: амлодипин – редко; гипергидроз: периндоприл и амлодипин – редко; экзантема: амлодипин – редко; реакция фотосенсибилизации: периндоприл – редко*, индапамид – неизвестен, амлодипин – очень редко; Усиление симптомов псориаза: периндоприл – редко; пемфигоид: периндоприл – редко*; мультиформная эритема: периндоприл и амлодипин – очень редко; Синдром Стивенса-Джонсона: индапамид и амлодипин – очень редко; эксфолиативный дерматит: амлодипин – очень редко; токсический эпидермальный некролиз: индапамид – очень редко, амлодипин – частота неизвестна; Ангионевротический отек: амлодипин – очень редко.

Заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Мышечные спазмы: периндоприл и амлодипин – часто, индапамид – не известен; отек голеностопного сустава: амлодипин – часто; артралгия: периндоприл – редко*, амлодипин – редко; мышечная слабость: индапамид – не известен; миалгия: периндоприл – редко*, индапамид – неизвестен, амлодипин –необыкновенно; рабдомиолиз: индапамид – не известен; боль в спине: амлодипин – редко; возможное ухудшение существующей системной красной волчанки: индапамид – частота неизвестна.

Заболевания почек и мочевыводящих путей. Нарушения со стороны мочеиспускания: амлодипин – редко; никтурия: амлодипин – редко; полакиурия: амлодипин – редко; анурия/олигурия: периндоприл – редко*; острая почечная недостаточность: периндоприл – редко; почечная недостаточность: периндоприл – редко, индапамид – очень редко.

Заболевания репродуктивной системы и молочных желез. Эректильная дисфункция: периндоприл и амлодипин – редко, индапамид – редко; гинекомастия: амлодипин – редко.

Общие расстройства. Астения: периндоприл и амлодипин – часто; утомляемость: индапамид – редко, амлодипин – часто; отек: амлодипин – очень часто; боль в груди: периндоприл – редко*, амлодипин – редко; боль: амлодипин – редко; недомогание: периндоприл – редко*, амлодипин – редко; периферические Отек: периндоприл – редко*; гипертермия: периндоприл – редко*.

Исследование. Прибавка в весе: амлодипин – редко; потеря веса: амлодипин – редко; повышенный уровень мочевины в крови: периндоприл – редко*; повышенный уровень креатинина в крови: периндоприл – редко*; повышенный билирубин в крови: периндоприл – редко; повышенный уровень печеночных ферментов: периндоприл – редко, индапамид – не известен, амлодипин – очень редко; снижение гемоглобина и гематокрита: периндоприл – очень редко; удлинение интервала QT на электрокардиограмме: индапамид – неизвестно; повышенный уровень глюкозы в крови: индапамид – неизвестно; повышенный уровень мочевой кислоты в крови: индапамид – неизвестен.

Повреждения, отравления и осложнения при приеме внутрь. Осенью: периндоприл – редко*.

*Частота побочных реакций, выявленных по спонтанным сообщениям, рассчитана на основе клинических испытаний.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях. Сообщение о предполагаемых нежелательных реакциях в постмаркетинговый период лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет осуществлять непрерывный мониторинг соотношения пользы и риска препарата. Медицинские работники обязаны сообщать о любых предполагаемых нежелательных реакциях через национальную систему отчетности.

Срок хранения

3 года.

Условия хранения

Хранят таблетки в плотно закрытой таре. Не требует особых температурных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

30 таблеток в контейнере для таблеток; 1 или 3 контейнера для таблеток в картонной коробке.

Изготовитель

Сервье (Ирландия) Индастриз Лтд, Ирландия.

Местонахождение изготовителя и адрес его места нахождения.

Манилендс, Гори Роуд, Арклоу, Колорадо Уиклоу, Ирландия/Moneylands, Гори-роуд, Арклоу, графство Уиклоу, Ирландия.

Проситель

LES LABORATOIRES SERVIER, Франция.