Комбінил дуо краплі оч./вуш. по 5 мл у флак.-крап. з криш. скариф.

Состав

действующие вещества: ципрофлоксацина гидрохлорид, дексаметазон;

1 мл содержит ципрофлоксацина гидрохлорида в пересчете на ципрофлоксацин 3,0 мг, дексаметазона - 1,0 мг;

вспомогательные вещества: динатрия эдетат, бензалкония хлорид, маннитол (Е 421), гидроксипропил-бета-циклодекстрин, кислота соляная, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Глазные/ушные капли.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или бледно-желтая жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды и противомикробные препараты. Дексаметазон и противомикробные препараты. Код АТХ S0ZC A01.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Ципрофлоксацин. Действующее вещество – ципрофлоксацина гидрохлорид относится к классу хинолонов. Бактерицидное действие хинолонов, которое в основном влияет на синтез бактериальной ДНК, направлено на ингибирование ДНК-гиразы.

Ципрофлоксацин обладает высокой активностью in vitro в отношении  большинства грамотрицательных организмов, включая синегнойную палочку. Он также эффективен против аэробных грамположительных микроорганизмов, таких как стафилококки и стрептококки.

Ципрофлоксацин активен в отношении:

аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus  (включая метициллин-чувствительные или резистентные штаммы),  Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus spp.,  другие коагулазонегативные виды  Staphylococcus spp., включая  S. haemolyticus и S. hominis, Corynebacterium spp. , Streptococcus pneumoniae, Streptococcus группы Viridans;

аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Acinetobacter spp., Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella spp.  (в т.ч. M. catarrhalis).

Ципрофлоксацин активен в отношении возбудителей, выделенных от пациентов с острым средним отитом с помощью тимпаностомических трубок.

Благодаря специфическому механизму действия отсутствует перекрестная резистентность между ципрофлоксацином и другими антибактериальными средствами с различной химической структурой, такими как бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и пептиды, а также сульфаниламиды, производные триметоприма и нитрофурана. Таким образом, микроорганизмы, устойчивые к этим препаратам, могут быть чувствительны к ципрофлоксацину.

Дексаметазон. Общий механизм противовоспалительного действия кортикостероидов заключается в ингибировании сосудистых адгезивных молекул эндотелиальных клеток, циклооксигеназы I или II и высвобождении цитокинов. В результате снижается образование медиаторов воспаления и угнетается адгезия лейкоцитов к эндотелию сосудов, препятствуя таким образом их проникновению в воспаленные ткани глаза.

Фармакокинетика.

Ципрофлоксацин. После местного применения в глаз (глазах) ципрофлоксацин хорошо всасывается. Системная абсорбция ципрофлоксацина после закапывания в глаз низкая.

Ципрофлоксацин быстро распределяется в тканях организма, причем уровни в тканях, как правило, выше, чем в плазме. Объем распределения в установившемся режиме составляет от 1,7 до 2,71 л/кг. Связывание сывороточного белка составляет от 16% до 43%. Период полувыведения ципрофлоксацина в сыворотке крови составляет от 3 до 5 часов. 15-50% дозы выводится в неизмененном виде с мочой, 10-15% в виде метаболитов в течение 24 часов. Примерно от 20% до 40% дозы выводится в неизмененном виде с калом и в виде метаболитов в течение 5 дней.

Дексаметазон. После закапывания в глаз препарат хорошо проникает в эпителий роговицы и клетки конъюнктивы. После закапывания в полость конъюнктивы достигаются терапевтические концентрации в водянистой влаге глаза. Максимальный уровень дексаметазона во внутриглазной жидкости составлял примерно 30 нг/мл, достигался в течение 2 часов. Далее следовало снижение концентрации с периодом полувыведения 3 часа. Дексаметазон выводится из организма путем обмена веществ. Примерно 60% дозы выводится с мочой в в виде 6-β-гидрогидрогидроксаксаметазона. Неизмененного дексаметазона в моче не обнаружено. Период полувыведения плазмы относительно короткий – 3-4 часа. Дексаметазон примерно на 77-84% связан с сывороточным альбумином. Клиренс колеблется от 0,111 до 0,225 л/ч/кг, объем распределения колеблется от 0,576 до 1,15 л/кг.

Показания

Острый средний отит наружного уха, а также острый средний отит с дренированием через тимпаностомическую трубку вызываются штаммами бактерий, чувствительных к ципрофлоксацину.

Воспалительные заболевания глаз у пациентов, которым показаны кортикостероиды, и имеется поверхностная бактериальная инфекция, вызванная штаммами бактерий, чувствительных к ципрофлоксацину.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к дексаметазону, ципрофлоксацину, другим фторхинолонам или любым другим компонентам лекарственного средства;
• вирусный кератит;
• герпетическая инфекция (кератит дерева, простой герпес);
• гнойные инфекции слизистой оболочки глаза и век;
• туберкулезные поражения глаз, ушей;
• натуральная оспа, ветряная оспа и другие вирусные поражения конъюнктивы и роговицы;
• Прививки;
• вирусные поражения ушей;
• грибковые инфекции глаз;
• острые нелеченые бактериальные инфекции;
• микобактериальные инфекции глаз.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия

Поскольку препарат применяется местно, взаимодействия с препаратами, применяемыми системно, маловероятны.

Однако нельзя исключать взаимодействие ципрофлоксацина со следующими системными препаратами:

• Препараты, удлиняющие интервал QT: ципрофлоксацин, как и другие фторхинолоны, следует назначать с осторожностью пациентам, получающим препараты, удлиняющие интервал QT (например, антиаритмики класса IA и III, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики) (см. раздел 4.4).
• Образование хелатных комплексов: Одновременное применение ципрофлоксацина (перорально) с лекарственными средствами, содержащими поливалентные катионы и минеральные добавки (например, кальций, магний, алюминий, железо), фосфатсвязывающие полимеры (например, севеламер или карбонат лантана), сукральфаты или антациды, а также препараты с большой буферной емкостью (например, таблетки диданозина), содержащие магний, алюминий или кальций, абсорбция ципрофлоксацина снижается. В связи с этим Ципрофлоксацин следует принимать либо за 1-2 часа до, либо не менее чем через 4 часа после приема этих препаратов. Данное ограничение не распространяется на антациды, относящиеся к классу блокаторов Н2-рецепторов.
• Пищевые и молочные продукты: Кальций, содержащийся в продуктах питания, мало влияет на усвоение. Однако следует избегать одновременного применения ципрофлоксацина и молочных или обогащенных минералами продуктов (таких как молоко, йогурт, апельсиновый сок с высоким содержанием кальция), поскольку всасывание ципрофлоксацина может быть снижено.
• Пробенецид: Пробенецид влияет на почечную секрецию ципрофлоксацина. Одновременное применение пробенецида и ципрофлоксацина приводит к повышению сывороточных концентраций ципрофлоксацина.
• Омепразол: Одновременное применение ципрофлоксацина и препаратов, содержащих омепразол, приводит к незначительному снижению Cmax и AUC ципрофлоксацина.
• Теофиллин: при одновременном применении с препаратом концентрация теофиллина в сыворотке крови может увеличиваться и период полувыведения может удлиняться, что, в свою очередь, повышает риск развития побочных эффектов теофиллина. В редких случаях такие побочные реакции могут быть опасными для жизни или смертельными. Поэтому при одновременном применении ципрофлоксацина и теофиллина следует контролировать концентрацию теофиллина в сыворотке крови и при необходимости снижать его дозу.
• Кофеин, другие производные ксантина: как и все хинолоны, ципрофлоксацин обладает способностью снижать скорость метаболизма кофеина, что, в свою очередь, вызывает увеличение клиренса кофеина и продлевает период полувыведения. После одновременного применения ципрофлоксацина и кофеина или пентоксифиллина (окспентифиллина) сообщалось о повышении сывороточных концентраций этих производных ксантина.
• препараты, содержащие поливалентные катионы (магний, алюминий): магние- и алюминийсодержащие антациды, субсалицилат висмута, сукральфат, продукты, содержащие кальций, железо или цинк, значительно снижают их всасывание и соответственно снижается их уровень в сыворотке крови и моче;
• пирензепин: задерживает, но не снижает абсорбцию ципрофлоксацина;
• фенитоин: обычно не взаимодействует с ципрофлоксацином, но есть отдельные сообщения о снижении его уровня у пациентов, получавших ципрофлоксацин;
• сульфонилмочевины: иногда может вызывать гипогликемию при одновременном применении;
• метотрексат: одновременное применение может снизить скорость почечной элиминации метотрексата, что увеличивает риск повышения метотрексата;
• Нестероидные противовоспалительные препараты: Одновременное применение высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов (кроме ацетилсалициловой кислоты) с хинолонами может спровоцировать судороги.
• Тизанидин. Препарат не следует применять одновременно с ципрофлоксацином (см. раздел «Противопоказания»). В клиническом исследовании с участием здоровых добровольцев одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина выявило увеличение концентраций тизанидина в плазме крови (7-кратное увеличение диапазона _Cmax, диапазон  4-21 раз; увеличение AUC в 10 раз, диапазон 6-24 раза). При повышении концентрации тизанидина в сыворотке крови гипотензивные и седативные побочные реакции.
• Циклоспорин: Определено преходящее повышение креатинина сыворотки крови при одновременном применении ципрофлоксацина и циклоспоринсодержащих лекарственных средств. Поэтому необходим частый (2 раза в неделю) контроль концентрации креатинина в сыворотке крови у этих пациентов.
• Антагонисты витамина К: Одновременное применение ципрофлоксацина и антагонистов витамина К может усилить их антикоагулянтный эффект. Степень риска может варьироваться в зависимости от основного вида инфекции, возраста, общего состояния пациента, поэтому трудно точно оценить влияние ципрофлоксацина на повышение значения международного нормализованного отношения (МНО). Частый мониторинг МНО следует проводить во время и сразу после одновременного применения ципрофлоксацина и антагонистов витамина К (например, варфарин, аценокумарол, фенпрокумон, флуиндион).
• Дулоксетин: В клинических исследованиях было показано, что одновременное применение дулоксетина с сильными ингибиторами CYP450 1A2, такими как флувоксамин, может привести к увеличению AUC дулоксетина и Cmax. Хотя нет клинических данных о возможном взаимодействии с ципрофлоксацином, аналогичные эффекты можно ожидать при одновременном применении этих препаратов.
• Ропинирол: В клинических исследованиях было показано, что одновременное применение ропинирола с ципрофлоксацином, ингибитором изофермента CYP450 1A2 умеренного действия, увеличивает Cmax и AUC ропинирола на 60% и 84% соответственно. Рекомендуется мониторинг побочных эффектов ропинирола и соответствующая коррекция дозы во время и сразу после одновременного применения с ципрофлоксацином.
• Лидокаин: Было показано, что одновременное применение ципрофлоксацина, умеренного ингибитора изоферментов цитохрома Р450 1А2, и лидокаинсодержащих лекарственных средств снижает внутривенный клиренс лидокаина на 22% у здоровых людей. Несмотря на нормальную переносимость лечения лидокаином, возможны взаимодействия с ципрофлоксацином, которые связаны с побочными реакциями при одновременном применении этих препаратов.
• Клозапин. После одновременного применения 250 мг ципрофлоксацина с клозапином в течение 7 дней сывороточные концентрации клозапина и N-десметилклозапина увеличивались на 29% и 31% соответственно. Рекомендуется клиническое наблюдение и соответствующая коррекция дозы клозапина во время и сразу после одновременного применения с ципрофлоксацином.
• Силденафил. Cmax и AUC силденафила увеличивались примерно в 2 раза у здоровых добровольцев после одновременного перорального приема 50 мг силденафила и 500 мг ципрофлоксацина. Таким образом, следует соблюдать осторожность при одновременном применении ципрофлоксацина с силденафилом и учитывать соотношение риск/польза.
• Антагонисты Н2-рецепторов: не влияют на кинетику ципрофлоксацина.
• Метоклопрамид: не взаимодействуют при одновременном применении.

Также нельзя исключать взаимодействие дексаметазона со следующими системными препаратами:

• аминоглутетиамид: как ферментоиндуцирующий агент усиливает метаболизм и клиренс стероидов в печени, тем самым усиливая их действие;
• амфотерицин В и другие препараты, выводящие калий: одновременное применение может вызвать гипокалиемию, заложенность носа и сердечную недостаточность;
• Антибиотики с макролидами: вызывают значительное снижение клиренса кортикостероидов.
• Антихолинэстеразные препараты: Одновременное применение антихолинэстеразных препаратов и кортикостероидов может вызвать выраженную слабость у пациентов с миастенией. По возможности прием антихолинэстеразных препаратов следует прекратить не менее чем за 24 часа до начала терапии кортикостероидами.
• антикоагулянты: одновременное применение кортикостероидов с варфарином может снизить активность варфарина, поэтому следует контролировать антикоагулянтный эффект;
• Гипогликемические препараты: поскольку кортикостероиды могут повышать концентрацию глюкозы в крови, может потребоваться корректировка дозы противодиабетических препаратов.
• холестирамин: может увеличивать клиренс кортикостероидов;
• циклоспорин: взаимное лекарственное подкрепление может вызвать судороги;
• дигиталисные гликозиды: одновременное применение может спровоцировать усиление аритмий и судорог;
• Эфедрин: при применении в сочетании с кортикостероидами возможно повышение метаболизма последних, что приводит к снижению концентрации уровня в крови и, соответственно, уровня активности кортикостероидов;
• эстрогены (в т.ч. оральные контрацептивы): одновременное применение снижает уровень печеночного метаболизма кортикостероидов, а значит, усиливает их действие;
• индукторы и ингибиторы и субстрат печеночных ферментов: барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин и другие вещества, усиливающие действие печеночных ферментов, снижающие уровень кортикостероидов в организме;

кетоконазол, макролиды (эритромицин) усиливают действие кортикостероидов;

дексаметазон ослабляет активность цитохрома CYRZA4, поэтому одновременное применение препаратов, метаболизируемых этим цитохромом (индинавир, эритромицин), снижает концентрацию этих препаратов в сыворотке крови; Ингибиторы CYP3A4 (включая ритонавир и кобицистат) могут снижать клиренс дексаметазона и/или усиливать эффект надпочечниковой супрессии/синдрома Кушинга. Таких комбинаций следует избегать, если только польза не перевешивает риск усиления системных побочных эффектов кортикостероидов, и в этом случае системные эффекты кортикостероидов должны тщательно контролироваться.

нестероидные противовоспалительные препараты: одновременное применение повышает риск развития гастроэнтерологических осложнений, гипопротромбинемии; Глюкокортикоиды могут увеличивать потребность в салицилатах по мере увеличения плазменного клиренса салицилата. Одновременный прием топических стероидов и топических нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) повышает риск осложнений при заживлении ран роговицы.

• Кетоконазол: Известно, что кетоконазол снижает метаболизм некоторых кортикостероидов на 60%, что приводит к повышенному риску кортикостероидных эффектов. Кроме того, кетоконазол может ингибировать синтез кортикостероидов надпочечников и вызывать надпочечниковую недостаточность во время отмены кортикостероидов.
• Фенитоин: Постмаркетинговые исследования показывают колебания уровня фенитоина при совместном применении с дексаметазоном, что снижает эффективность контроля судорог.
• Противотуберкулезные препараты: концентрация изониазида в сыворотке крови может быть снижена; рифампицин снижает уровень кортикостероидов в организме;
• кожные пробы: кортикостероиды могут подавлять реакцию на кожные пробы;
• талидомид: требуется осторожность, так как сообщалось о токсическом эпидермальном некролизе при одновременном применении талидомида;
• Вакцины: У пациентов, получающих терапию кортикостероидами, может наблюдаться сниженный ответ на токсемию и живые или инактивированные вакцины из-за подавления ответа антител. Кортикостероиды могут также усиливать репликацию некоторых микроорганизмов, содержащихся в живых аттенуированных вакцинах. Следует проявлять особую осторожность при назначении живой вирусной вакцины любому пациенту, получающему стероидную терапию.
• Антихолинергические средства: длительное применение дексаметазона с антихолинергическими средствами (особенно атропином и химическими соединениями с аналогичной структурой) вызывает повышение внутриглазного давления.
• Антиглаукомные препараты: дексаметазон не следует сочетать с препаратами, применяемыми при глаукоме, тем более такую комбинацию не следует применять длительное время и в больших дозах – это может привести к повышению внутриглазного давления.
• Препараты, влияющие на аккомодацию: одновременное применение дексаметазона со средствами, влияющими на аккомодацию глаза или расширяющими зрачок, повышает риск повышения внутриглазного давления (особенно у пациентов, склонных к закрытому углу фильтрации).
• Контактные линзы: Использование контактных линз увеличивает риск инфекций.
• Фосфаты: при одновременном использовании с глазными препаратами, содержащими фосфаты, существует повышенный риск накопления отложений роговицы или помутнения, особенно у пациентов с поврежденной роговицей.

При необходимости одновременного применения в глаз нескольких препаратов местного действия следует выждать не менее 5 минут между их применением. Глазные мази следует наносить в последнюю очередь.

Особенности применения

При острых гнойных поражениях глаза кортикостероиды могут маскировать или усугублять инфекционные процессы.

Особые предостережения и меры предосторожности при применении, связанные с ципрофлоксацином.

Повышенная чувствительность к препарату.

Поскольку часть препарата может попадать в системный кровоток во время применения препарата, вероятно развитие тяжелых реакций гиперчувствительности (анафилактических реакций) у пациентов, получающих лечение хинолонами, и у некоторых пациентов после первой дозы.

Некоторые реакции сопровождались сердечно-сосудистым коллапсом, потерей сознания, покалыванием, отеком глотки или лица, одышкой, крапивницей и зудом. Тяжелые анафилактические реакции требуют немедленного неотложного лечения эпинефрином и другими реанимационными мерами, включая оксигенотерапию, внутривенное введение жидкостей, внутривенных антигистаминных препаратов, кортикостероидов, вазоконстрикторных аминов и искусственную вентиляцию легких по клиническим показаниям.

Светочувствительность

Известны умеренные и тяжелые фотосенсибилизирующие и фототоксические эффекты при применении хинолиновых препаратов в виде тяжелых солнечных ожогов у пациентов, подвергавшихся воздействию прямых солнечных лучей. Поскольку часть препарата может попадать в системный кровоток и вызывать подобные проявления, следует избегать чрезмерного воздействия солнечной радиации. В случае фототоксичности прием препарата следует прекратить.

Суперинфекции.

Длительное применение ципрофлоксацина, как и любых других антибактериальных препаратов, может привести к развитию суперинфекции. При использовании следует учитывать риск попадания препарата в носоглотку, что может способствовать возникновению и распространению бактериальной резистентности.

В случае закапывания в ухо следует проводить врачебный контроль для возможности своевременного проведения других лечебных мероприятий.

При одновременном применении других глазных лекарственных средств необходимо выдерживать перерыв не менее 5 минут между применениями. После закапывания рекомендуется тщательное смыкание век или носослезная окклюзия с целью снижения системной абсорбции препаратов, вводимых в глаз, что снижает риск развития системных побочных эффектов.

Алкоголь.

Одновременное применение препарата с алкоголем приводит к усилению проявлений побочных реакций.

Прием ципрофлоксацина следует прекратить при первых признаках кожной сыпи или любого другого признака реакции гиперчувствительности.

Опорно-двигательный аппарат.

Как правило, ципрофлоксацин не следует применять пациентам с заболеваниями сухожилий/заболеваниями, связанными с хинолонами, в анамнезе. Воспаление и разрыв сухожилий возможны при системной терапии фторхинолонами, включая ципрофлоксацин, особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов, одновременно получающих лечение кортикостероидами. При появлении каких-либо признаков тендинита (таких как болезненный отек, воспаление) лечение глазными/ушными каплями следует прекратить.

Ципрофлоксацин следует применять с осторожностью у пациентов с миастенией, в связи с возможным обострением симптомов этого заболевания (см. раздел «Побочные эффекты»).

Центральная нервная система.

Известно, что ципрофлоксацин, как и другие хинолоны, вызывает судороги или снижает порог готовности к судорогам. Сообщалось о случаях эпилептического статуса. Ципрофлоксацин следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями ЦНС, которые могут быть предрасположены к судорогам. При возникновении судорог прием ципрофлоксацина следует прекратить (см. раздел «Побочные эффекты»). Даже после первого применения ципрофлоксацина могут возникать психотические реакции. В редких случаях депрессия или психоз могут прогрессировать до суицидальных мыслей и действий, таких как самоубийство или попытка самоубийства. В этих случаях прием ципрофлоксацина следует прекратить.

Сообщалось о случаях полинейропатии (основанной на неврологических симптомах, таких как боль, жжение, сенсорные нарушения или мышечная слабость, по отдельности или в сочетании) у пациентов, получавших ципрофлоксацин. Прием ципрофлоксацина следует прекратить у пациентов с симптомами невропатии, включая боль, жжение, покалывание, онемение и/или слабость, с целью предотвращения развития необратимых состояний (см. раздел «Побочные эффекты»).

Сердечные расстройства.

Фторхинолоны, включая ципрофлоксацин, следует применять с осторожностью у пациентов с известными факторами риска удлинения интервала QT, в том числе:

• с наследственным синдромом удлинения интервала QT;
• при одновременном применении препаратов, способных удлинять интервал QT (например, антиаритмики IA и III класса, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики);
• при нескорректированном электролитном дисбалансе (например, гипокалиемии, гипомагниемии);
• при наличии заболеваний сердца (например, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, брадикардии).

Пациенты пожилого возраста и женщины могут быть более чувствительны к препаратам, удлиняющим интервал QTc. Поэтому фторхинолоны, в том числе ципрофлоксацин, следует применять с осторожностью у этих групп пациентов (см. разделы «Способ применения и дозы», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия», «Побочные эффекты», «Передозировка»).

Гипогликемия.

Как и в случае с другими хинолонами, гипогликемия была наиболее распространена среди пациентов с сахарным диабетом, в основном у пациентов пожилого возраста. Рекомендуется внимательно следить за уровнем глюкозы в крови у всех пациентов с сахарным диабетом (см. раздел «Побочные эффекты»).

Желудочно-кишечный тракт.

Возникновение тяжелой и персистирующей диареи во время или после лечения (даже через несколько недель после лечения) может свидетельствовать о развитии антибиотикассоциированного колита (опасного для жизни с возможным летальным исходом) и требовать срочного лечения (см. раздел «Побочные эффекты»). В таких случаях прием ципрофлоксацина следует прекратить и начать соответствующую терапию. Препараты, угнетающие перистальтику, противопоказаны в данной клинической ситуации.

Почки и мочевыделительная система.

Сообщалось о кристаллурии, связанной с применением ципрофлоксацина (см. раздел «Побочные эффекты»). Пациенты, принимающие ципрофлоксацин, должны получать достаточное количество жидкости. Следует избегать чрезмерной щелочности мочи.

Нарушение функции почек.

Поскольку ципрофлоксацин выводится почками в основном в неизмененном виде, у пациентов с нарушениями функции почек коррекцию дозы следует производить в соответствии с разделом «Способ применения и дозы», чтобы избежать увеличения частоты побочных реакций, вызванных накоплением ципрофлоксацина.

Гепатобилиарная система.

Сообщалось о случаях некроза печени и угрожающей жизни печеночной недостаточности при применении ципрофлоксацина (см. раздел «Побочные эффекты»). При появлении каких-либо признаков и симптомов заболевания печени (таких как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или напряжение передней брюшной стенки) лечение следует прекратить.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Сообщалось о гемолитических реакциях при применении ципрофлоксацина у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Таких пациентов следует избегать применения ципрофлоксацина, если только потенциальная польза не перевешивает потенциальный риск. При этом должно наблюдаться возможное появление гемолиза.

Сопротивление.

Во время или после лечения ципрофлоксацином могут быть выделены резистентные бактерии, с клинически выраженной суперинфекцией или без нее. Существует некоторый риск выделения ципрофлоксацин-резистентных бактерий во время длительных курсов лечения и при лечении внутрибольничных инфекций и/или инфекций, вызванных видами Staphylococcus и Pseudomonas.

Цитохром Р450.

Ципрофлоксацин ингибирует CYP1A2 и, следовательно, может вызывать повышение сывороточных концентраций одновременно вводимых веществ, которые также метаболизируются этим ферментом (например, теофиллин, клозапин, оланзапин, ропинирол, тизанидин, дулоксетин). Поэтому пациенты, применяющие эти вещества одновременно с ципрофлоксацином, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет возможных клинических признаков передозировки. Также может потребоваться определение сывороточных концентраций (например, теофиллина) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).

Влияние на результаты лабораторных исследований.

Ципрофлоксацин in vitro может  влиять на  результаты бактериологического исследования микобактерий туберкулеза,  подавляя рост культуры микобактерий, что может привести к ложноотрицательным результатам бактериологического исследования у пациентов, принимающих ципрофлоксацин.

Особые предостережения и меры предосторожности при применении, связанные с дексаметазоном.

• Для предотвращения возможной системной адсорбции после закапывания лекарственного средства слезные протоки следует удерживать пальцем в течение 2-3 минут.
• Длительное лечение топическими офтальмокортикостероидами может привести к глазной гипертензии и/или глаукоме с последующим повреждением зрительного нерва, ухудшением остроты зрения и субкапсулярной катарактой задней камеры глаза. При длительном применении кортикостероидов в глаз в течение 10 дней и более следует регулярно и часто контролировать внутриглазное давление (особенно у пациентов, у которых уже наблюдалось повышение внутриглазного давления из-за приема стероидов, у пациентов с высоким внутриглазным давлением перед началом приема стероидов, а также у пациентов с глаукомой). Это особенно важно у детей, так как риск развития глазной гипертензии, вызванной кортикостероидами, у детей выше. Риск вызванного кортикостероидами повышения внутриглазного давления и/или образования катаракты, вызванного кортикостероидами, увеличивается у предрасположенных пациентов (например, пациентов с сахарным диабетом).
• Применение топических кортикостероидов не должно длиться дольше недели, за исключением случаев тщательного наблюдения и измерения внутриглазного давления.
• Учитывая возможность системной абсорбции дексаметазона, может возникнуть синдром Кушинга и/или угнетение надпочечников, особенно после длительного непрерывного применения глазных капель дексаметазон у предрасположенных пациентов, включая детей и пациентов, использующих ингибиторы CYP3A4 (включая ритонавир и кобицистат). В этих случаях лечение следует постепенно прекратить.
• Кортикостероиды могут снижать резистентность к бактериальной, вирусной или грибковой инфекции и маскировать клинические признаки инфекции, предотвращая обнаружение неэффективности антибиотиков. Грибковые инфекции роговицы особенно активны при длительном приеме стероидов. Если язвы роговицы являются постоянными, грибковая инфекция должна быть исключена у пациентов, получающих лечение или лечение кортикостероидами. Лечение следует прекратить, если возникла грибковая инфекция.
• Кортикостероиды, применяемые местно в глазу, могут замедлить заживление ран роговицы. Одновременное применение топических НПВП и кортикостероидов может способствовать развитию проблем с заживлением. (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).
• Известно, что при наличии заболеваний, которые приводят к истончению роговицы или склеры, местное применение кортикостероидов может вызвать перфорацию.
• Нарушения зрения могут возникать из-за системных и топических кортикостероидов. При возникновении нечеткости зрения или других нарушений зрения следует обратиться к офтальмологу для определения возможных причин, которые могут включать катаракту, глаукому или другие редкие заболевания, такие как центральная серозная хориоретинопатия, о которых сообщается после системного применения кортикостероидов.
• Препарат следует применять с особой осторожностью и только в сочетании с противовирусной терапией при лечении стромального кератита или увеита, вызванного простым герпесом. Простой герпес глаза возникал у пациентов, получающих системную или местную кортикостероидную терапию, используемую для лечения других заболеваний.  Применение кортикостероидов при лечении простого герпеса, за исключением эпителиального кератита, вызванного простым герпесом, при котором кортикостероиды противопоказаны, требует особой осторожности, необходима периодическая биомикроскопия с щелевой лампой.   
• Кроме того, препарат содержит бензалкония хлорид в качестве консерванта, который может вызвать раздражение и изменение цвета мягких контактных линз.
• Бензалкония хлорид может вызывать раздражение глаз, особенно при симптомах сухости глаз или заболеваний роговицы (прозрачного переднего слоя глаза).
• Лечение не следует прекращать преждевременно, так как резкое прекращение местного лечения большими дозами стероидов может вызвать рецидивирующее воспаление глаза.
• При острых гнойных заболеваниях глаз кортикостероиды могут маскировать инфекции или распространять существующую инфекцию. Если лечение длится более 10 дней, следует контролировать внутриглазное давление.
• При длительном лечении дексаметазоном следует проверять роговицу флуоресцентным тестом и контролировать внутриглазное давление. В случае положительного результата флуоресцентной пробы или повышения внутриглазного давления лечение препаратом следует прекратить.
• Сообщалось о случаях кальцификации роговицы, требующей трансплантации роговицы для восстановления зрения, у пациентов, получавших фосфатсодержащие офтальмологические препараты. При первых признаках кальцификации роговицы необходимо прекратить использование продукта и дальнейшее лечение пациента средствами, не содержащими фосфатов.

У пациентов с гиперчувствительностью внутриглазное давление может повышаться даже после приема нормальных доз. Рекомендуемая продолжительность лечения не должна быть превышена, за исключением случаев, когда ожидаемый терапевтический эффект перевешивает риск; Внутриглазное давление следует контролировать постоянно.

Кортикостероиды не следует применять после неосложненного удаления инородного тела из глаза или при наличии инфекции или травмы, ограниченной поверхностным эпителием роговицы.

Пациенты с заболеваниями почек или печени.

Применение препарата в офтальмологии/оториноларингологии у пациентов с нарушениями функции печени и почек не изучалось, но поскольку дексаметазон обладает низкой системной абсорбцией, нет необходимости в коррекции дозы при использовании глазных/ушных капель.

Чтобы предотвратить загрязнение края капельницы и препарата, необходимо соблюдать осторожность и не касаться краем флакона с капельницей век, окружающих областей или других поверхностей.

Дети.

Из-за отсутствия данных о безопасности препарат не следует применять у детей.

Беременность и лактация.

Не назначают при беременности или лактации.

Неизвестно, проникают ли ципрофлоксацин и дексаметазон в грудное молоко при местном применении, поэтому при необходимости грудное вскармливание следует прекратить.

Фертильность.

Репродуктивные исследования, проведенные на крысах и мышах с ципрофлоксацином в дозах, в 6 раз превышающих обычную суточную пероральную дозу человека, не обнаружили никаких доказательств нарушения фертильности или вреда для плода. У кроликов ципрофлоксацин, как и большинство противомикробных препаратов, при пероральном введении в дозах 30 и 100 мг/кг/сут вызывал желудочно-кишечные расстройства, приводившие к потере веса у матери и увеличивающие частоту абортов. Исследования на животных показали влияние на репродуктивную систему самцов. Адекватных и хорошо контролируемых исследований с участием беременных женщин не проводилось.

Нет данных о влиянии топического применения ципрофлоксацина и дексаметазона на репродуктивную функцию у женщин.

Нет данных о влиянии местного применения комбинации ципрофлоксацин/дексаметазон на контрацепцию у мужчин и женщин.

Влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

При использовании препарата возможны кратковременные нарушения зрения (потеря четкости изображения, размытие), поэтому вождение автомобиля и работа с механизмами возможны только после восстановления четкости зрения.

Способ применения и дозы

Препарат применяется в виде инстилляций у взрослых пациентов.

В офтальмологии: по 1-2  капли в конъюнктивальный мешок одного или обоих глаз каждые 6 часов. Через 1-2 дня применения при необходимости дозу можно увеличить до 1-2 капель каждые 2 часа. После достижения терапевтического эффекта дозу и кратность введения следует уменьшить. Курс лечения обычно составляет 7 дней.

В оториноларингологии: по 4 капли в  пораженное ухо два раза в день. Суточная доза составляет 8 капель в один слуховой проход, что составляет 8 мг дексаметазона и 24 мг ципрофлоксацина соответственно. Курс лечения обычно составляет 7 дней.

Наружный слуховой проход должен быть тщательно очищен. Для профилактики вестибулярной стимуляции рекомендуется вводить раствор комнатной температуры или температуры тела.

Пациент должен находиться в положении лежа на спине на противоположной стороне пораженного уха. В таком положении желательно пробыть 5-10 минут. Также после местной чистки в слуховой проход на 1-2 дня можно вводить смоченный тампон из марли или гигроскопичной ваты, но его необходимо увлажнять для насыщения препаратом 2 раза в день.

Дети.

Из-за отсутствия данных о безопасности препарат не следует применять у детей.

Передозировка

Симптомы. Усиление симптомов побочных эффектов (кератит, эритема, отек век, слезотечение).

Лечение. Прием препарата следует прекратить. Терапия симптоматическая: при нанесении препарата на глаза (глаза) – промыть большим количеством теплой воды; При нанесении препарата на ухо пациент должен повернуть голову набок и подождать, пока излишки препарата выйдут из уха.

Побочные эффекты

Поскольку данное лекарственное средство является двухкомпонентным, могут возникать побочные реакции, характерные для обоих действующих веществ.

Побочные реакции, вызванные ципрофлоксацином.

Инфекции и инвазии: ячмень, ринит, обострение инфекционных заболеваний роговицы, реактивация или обострение инфекции простого герпеса, монилиоз полости рта, кандидоз, грибковые суперинфекции.

Заболевания кроветворной и лимфатической систем.  Эозинофилия, лейкопения, анемия,

нейтропения, лейкоцитоз, тромбоцитопения, тромбоцитемия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, панцитопения (опасная для жизни), угнетение костного мозга (что может быть опасным для жизни).

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, аллергические реакции, аллергический/ангионевротический отек, анафилактические реакции, анафилактический шок (опасный для жизни) (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»), реакции, сходные с сывороточной болезнью.

Нарушения обмена веществ и питания: потеря аппетита, гипергликемия, гипогликемия (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Психические расстройства: психомоторная возбудимость/тревога, спутанность сознания и дезориентация, тревога, патологические сновидения, депрессия (с возможными суицидальными мыслями/мыслями или суицидальными попытками) (см. раздел «Особые предостережения и меры предосторожности при применении»), галлюцинации, психотические реакции (с возможными суицидальными мыслями/мыслями или попытками самоубийства) (см. раздел «Особые предостережения и меры предосторожности при применении»).

Со стороны нервной системы: дисгевзия, головная боль, плаксивость, головокружение, парестезии (покалывание) и дизестезии, гипестезии, тремор, судороги (в т.ч. эпилептический статус, см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»), головокружение, нарушения сна, мигрень, нарушение координации, нарушения походки, нарушения обоняния, внутричерепная гипертензия и псевдоопухоли головного мозга, периферическая невропатия и полинейропатия (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Заболевания глаз: временное жжение в глазу, отложения на роговице, дискомфорт в глазу, гиперемия глаза, кератопатия, инфильтраты роговицы, изменение цвета роговицы, светобоязнь, снижение остроты зрения, отек век, нечеткость зрения, боль в глазу, сухость глаз, отек глаз, зуд глаза, ощущение инородного тела в глазу, повышенное слезотечение, выделения из глаза, образование чешуек по краям век, шелушение век,  отек конъюнктивы, эритема век, токсикация глаз, точечный кератит, кератит, конъюнктивит, дисфункция роговицы, дефект эпителия роговицы, диплопия, гипестезия глаза, астенопия, раздражение глаз, воспаление глаз, гиперемия конъюнктивы, нарушения цветовосприятия.

Нарушения слуха: боль в ухе, заложенность уха, оторея, зуд в ухе, звон в ушах, закупорка тимпаностомической трубки, снижение остроты слуха, потеря слуха/нарушение слуха.

Со стороны сердца: тахикардия, желудочковая аритмия и пируэтная тахикардия (torsades de pointes) (определяется преимущественно у пациентов с факторами риска удлинения интервала QT), удлинение интервала QT (см. разделы «Особые указания и меры предосторожности при применении», «Передозировка»).

Сосудистые нарушения: вазодилатация, артериальная гипотензия, обмороки, васкулиты.

Нарушения со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: гиперсекреция синусов, одышка (в т.ч. астматические состояния).

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, боль в животе, в редких случаях антибиотик-ассоциированный колит (очень редко – с возможным летальным исходом) (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»), боли в желудке и по ходу кишечника, диспепсия, метеоризм (метеоризм), панкреатит.

Гепатобилиарные нарушения: повышение уровня трансаминаз и билирубина, нарушение функции печени, холестатическая желтуха, гепатит, некроз печени (который в редких случаях прогрессирует до угрожающей жизни печеночной недостаточности) (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»).

Заболевания кожи и подкожной клетчатки: сыпь, зуд, крапивница, дерматит, реакции фоточувствительности (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»), петехии, мультиформная эритема, узловатая эритема, синдром Стивенса-Джонсона (потенциально опасный для жизни), токсический эпидермальный некролиз (потенциально опасный для жизни), острый генерализованный экзантематозный пустулез (ГГЭП).

Заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: скелетно-мышечные боли (например, боли в конечностях, поясничной области, грудной клетке), миалгии, артрит, повышение мышечного тонуса и мышечные судороги, мышечная слабость, тендинит, разрывы сухожилий (в основном ахилловых) (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»), обострение симптомов миастении (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»), артралгии.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек, почечная недостаточность, гематурия, кристаллурия (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»), тубулоинтерстициальный нефрит.

Общие нарушения и реакции в месте инъекции: гипертермия, астения, лихорадка, лекарственная непереносимость, отеки, повышенная потливость (гипергидроз).

Лабораторные исследования: отклонения в результатах лабораторных исследований, повышение активности щелочной фосфатазы и амилазы в крови, повышение МНО (у пациентов, одновременно принимавших антагонисты витамина К).

Такие реакции, как (генерализованная) сыпь, токсический эпидермолиз, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и крапивница, очень редко возникали при местном применении фторхинолонов.

В некоторых случаях при применении ципрофлоксацина в глаз наблюдались признаки остатков препарата.

Сообщалось о серьезных и в некоторых случаях смертельных (анафилактических) реакциях гиперчувствительности, иногда после первой дозы, у пациентов, получавших системные хинолоны. Некоторые реакции сопровождались сердечно-сосудистым коллапсом, потерей сознания, покалыванием, отеком глотки или лица, одышкой, крапивницей и зудом.

У пациентов, получавших системные фторхинолоны, наблюдались разрывы сухожилия плеча, кисти, ахиллова сухожилия или других сухожилий, которые требовали хирургического вмешательства или приводили к длительной нетрудоспособности. Исследования и постмаркетинговый опыт применения системных фторхинолонов свидетельствуют о том, что риск таких разрывов повышен у пациентов, получающих кортикостероиды, особенно у пациентов пожилого возраста, а также при сильной нагрузке на сухожилия, включая ахиллово сухожилие. На сегодняшний день клинические и постмаркетинговые данные не продемонстрировали четкой связи между применением препарата и побочными реакциями со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

У пациентов с язвами роговицы при частом применении препарата наблюдался белый осадок в глазу (остатки препарата), который исчезал после дальнейшего применения.

Наличие осадка не требует отмены препарата, а также не оказывает негативного влияния на клиническую картину восстановительного процесса.

Побочные реакции, вызванные дексаметазоном.

Могут возникнуть следующие побочные эффекты, связанные с лечением: глазная гипертензия, глаукома с повреждением зрительного нерва, нарушение остроты зрения и сужение поля зрения, формирование субкапсулярной катаракты задней камеры глаза, вторичная инфекция глаза, связанная с угнетением реакции организма на инфекцию, перфорация глазного яблока, истончение роговицы и/или ее перфорация, замедление заживления ран, местное раздражение и аллергические реакции, дискомфорт в глазах (особенно при длительном применении) (см. раздел «Особые предостережения и меры предосторожности при применении»).

Наиболее распространенным побочным эффектом, наблюдаемым во время клинических испытаний, было чувство дискомфорта в глазах.

Инфекции и инвазии: оппортунистические инфекции, глазная инфекция (обострение или возникновение вторичной инфекции).

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, аллергические реакции.

Со стороны нервной системы: дисгевзия, головокружение, головная боль.

3 стороны эндокринной системы: синдром Кушинга, угнетение надпочечников (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»)

Со стороны глаз: дискомфорт в глазах, жжение, покалывание, кератит, конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит, окрашивание роговицы, светобоязнь, нечеткость зрения, зуд в глазах, ощущение инородного тела в глазах, повышенное слезотечение, необычные ощущения в глазах, образование чешуек по краям век, раздражение глаз, гиперемия глаз, замедленное заживление ран роговицы, повышение внутриглазного давления, снижение остроты зрения, эрозия роговицы, птоз век, боль в глазах,  мидриаз, истончение роговицы, перфорация роговицы, изменения зрительного нерва, задняя субкапсулярная катаракта, нарушения остроты зрения и сужение поля зрения (нечеткость зрения, потеря зрения), кортикостероид-индуцированный увеит; кальцификация роговицы, кристаллическая кератопатия.

Описание некоторых побочных реакций.

Может возникнуть повышенное внутриглазное давление, глаукома и катаракта. Длительное применение кортикостероидов может привести к глазной гипертензии/глаукоме (особенно у пациентов, у которых уже было повышенное внутриглазное давление после приема стероидов, у пациентов с высоким внутриглазным давлением до приема стероидов, а также у пациентов с глаукомой), а также развитию катаракты. Дети и пожилые люди особенно чувствительны к повышенному внутриглазному давлению, вызванному стероидами.

Повышение внутриглазного давления при местном лечении кортикостероидами обычно наблюдается в течение 2 недель лечения.

Пациенты с сахарным диабетом склонны к развитию субкапсулярной катаракты при местном применении стероидов.

Сразу после применения препарата может возникнуть дискомфорт, раздражение, жжение, покалывание, зуд и помутнение зрения. Эти проявления обычно слабо выражены и кратковременны и не имеют последствий.

При заболеваниях, вызывающих уменьшение толщины роговицы, топические стероиды в некоторых случаях могут привести к перфорации.

При частых закапываниях может произойти системная абсорбция и связанное с ней угнетение коры надпочечников. Сообщалось об отдельных случаях кальцификации роговицы при применении фосфатсодержащих глазных капель у некоторых пациентов со значительными поражениями роговицы.

Срок хранения

3 года.

Срок годности после вскрытия флакона составляет 45 дней.

Условия хранения

Хранить при температуре от 15 °C до 25 °C в темном месте.

Хранить в недоступном для детей месте. Не замораживать!

Упаковка

5 мл в полиэтиленовом флаконе-капельнице с крышкой скарификатора; 1 флакон-капельница в картонной коробке.

5 мл в полиэтиленовом флаконе с пробкой-капельницей и крышкой; 1 флакон в картонной коробке.